小練桑のmurmur

日前《蘋果日報》報導，一名小朋友前往振興醫院急診室就醫時，發生醫師開藥時，誤將「兒童糖漿3c.c.」，點選成排列在電腦螢幕上下相鄰、同藥名的「成人膠囊3粒」，藥師調劑發藥時也未查核出錯誤，導致小孩服用劑量過高而中毒。媒體披露後，醫師出面在院方舉辦的記者會上，坦承是醫師與藥師「個人疏失」而公開道歉。醫改會雖憂心用藥錯誤層出不窮，但認為錯誤發生後，完全苛責醫療人員個人「失誤」，甚至公布照片及個人資料予以討伐，並不盡合理，也無法避免其他醫護人員再次犯錯。因為醫院管理機制的「失職」，乃至用藥安全系統設計的「失能」，才是導致醫療疏失的元兇。
醫療品管上有個著名的「爛蘋果理論」，也就是如果樹是長在污染的土壤根基上，又沒有給予適當的肥料與除蟲劑，只摘掉其中發現的一顆爛蘋果，是沒辦法避免下個爛蘋果出現的。也就是說，造成用藥疏失的原因，「系統因素」遠比「個人因素」嚴重，個人犯下的錯誤也多由於系統設計的「陷阱」，或管理制度的不當所導致；且系統因素多是明顯可事先預防。
以這次事件為例，如果醫院的開藥電腦系統有針對小兒劑型、藥量自動查核「除錯」設計；如果藥局建構電腦點選藥品畫面時，不是依字母把同藥名的大人小兒藥排列在一起，而是將劑型在藥名前面作特別的「防呆」註記；如果院方願意將急診藥局人力，比照日間門診藥局增加一位藥師進行覆核（double check），以增加藥師調劑時的「抗錯」能力，就可避免憾事發生。如果這些系統機制還是不改善，不要說是15年經歷的急診醫師，就算是30年資歷的教授、院長，也難保不會出錯。


管理者才應該認錯
再過幾天就是屏東崇愛診所給錯藥，導致15名兒童傷亡，以及北城醫院打錯針事件滿五周年的日子。面對層出不窮的醫療疏失，大家總習慣要犯錯的醫護人員給個交代，卻忽略探究更深層的背後，那些孕育「爛蘋果」的醫管體系。就如同美國醫學研究所出版的《犯錯乃人性》一書提到，醫護人員不是萬無一失的天神，惟有透過醫院管理系統能記取教訓，建構安全的防錯體系，不再處處以營利壓縮醫事人力與病人安全，才能避免犯錯。
我們希望沒有下次。如果不幸還有，我們不要再看爛蘋果式的認錯，請真正該負責管理醫院病人安全系統的人，出來認錯道歉吧。


作者為台灣醫療改革基金會董事長
張苙雲